La reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva (en inglés, cognitive restructuring) es la técnica central de la terapia cognitiva: aprender a detectar los pensamientos que aparecen solos ante una situación, tratarlos como hipótesis en lugar de como hechos y comprobar si resisten las pruebas. La idea de fondo es sencilla y tiene casi dos mil años, porque Epicteto ya escribió que a los hombres no les perturban las cosas sino las opiniones que tienen sobre ellas. Lo que añadió el siglo XX fue un método para hacerlo por escrito, paso a paso, y una larga serie de ensayos clínicos que miden cuándo funciona.

El método nació de una sorpresa. A finales de los años cincuenta, Aaron Beck, psiquiatra de formación psicoanalítica en la Universidad de Pensilvania, quiso demostrar que los pacientes deprimidos volvían contra sí mismos una hostilidad reprimida. Al escucharlos con atención encontró otra cosa: una corriente continua de pensamientos breves, rápidos y casi inadvertidos, siempre con los mismos temas de pérdida, fracaso e inutilidad. «No valgo para nada», «esto va a salir mal», «me ha mirado así porque le aburro». Los llamó pensamientos automáticos y describió en 1963 que en la depresión giran en torno a una tríada: una visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. Los pacientes no los examinaban; los vivían como percepciones.

De ahí salió la propuesta terapéutica, que Beck y sus colaboradores sistematizaron en 1979 en Cognitive Therapy of Depression. Si el ánimo sigue al pensamiento, se puede actuar sobre el ánimo actuando sobre el pensamiento, y para eso no hace falta bucear en la infancia sino atrapar lo que uno se dice a sí mismo en el momento en que se siente peor. Un año después, el psiquiatra David Burns, alumno de Beck, publicó Feeling Good, un manual para el público general que vendió millones de ejemplares y popularizó la lista de los errores de razonamiento más comunes, que se conocen como distorsiones cognitivas.

Las distorsiones son atajos del pensamiento que todo el mundo usa y que, bajo el efecto de una emoción fuerte, se vuelven la norma. El pensamiento de todo o nada divide las cosas en éxito o fracaso sin grados intermedios: un examen con un siete es un suspenso porque no es un diez. La generalización excesiva convierte un hecho en una ley («siempre me pasa lo mismo»). La lectura del pensamiento da por sabido lo que piensa otro sin preguntarlo. La catastrofización salta de lo posible a lo peor imaginable. La personalización atribuye a uno mismo la causa de lo que tiene muchas causas. Y el razonamiento emocional toma la emoción como prueba: «me siento culpable, luego he hecho algo malo». Ponerles nombre no los elimina, pero da una distancia: ya no es «soy un desastre» sino «estoy generalizando otra vez».

La herramienta práctica es el registro de pensamientos, una hoja con varias columnas que se rellena poco después de un mal momento. En la primera va la situación, descrita como la describiría una cámara: «el jefe no ha contestado a mi correo en todo el día». En la segunda, la emoción y su intensidad de cero a cien: ansiedad, 70. En la tercera, el pensamiento automático tal como apareció, con las palabras exactas, y cuánto se cree de cero a cien: «está enfadado conmigo por el informe», 80. La cuarta y la quinta son el trabajo de verdad: qué pruebas hay a favor de ese pensamiento y cuáles en contra. A favor, que el informe llevaba retraso. En contra, que el jefe estuvo todo el día en reuniones, que otras veces tarda en contestar y que nadie ha dicho nada del informe. La sexta columna recoge un pensamiento alternativo, más ajustado a todas las pruebas, y la última vuelve a medir la emoción. «Puede que esté molesto por el retraso, pero lo más probable es que no haya tenido tiempo; mañana se lo pregunto.» Ansiedad, 35.

Hacerlo por escrito importa más de lo que parece. En la cabeza, el pensamiento automático y la réplica se mezclan y la emoción gana la discusión; en el papel, cada frase queda quieta y se puede examinar. Las preguntas que más ayudan son siempre parecidas: qué le diría a un amigo que pensara esto, qué es lo peor que puede pasar y cómo lo afrontaría, qué es lo más probable, qué otra explicación encaja con los mismos hechos, y si este pensamiento me ayuda a hacer algo útil. No se trata de sustituir un pensamiento negativo por uno positivo. «Seguro que el jefe está encantado» es tan poco probado como el original, y la mente no se lo cree. El objetivo es un pensamiento más exacto.

Cuando una creencia no se deja discutir sobre el papel, la terapia cognitiva la pone a prueba en la realidad con un experimento conductual. Quien cree que si dice que no a un compañero este dejará de hablarle puede decir que no una vez, en algo pequeño, y anotar qué pasa. Es el mismo principio que la terapia de exposición: la expectativa se corrige mejor con una experiencia que la contradice que con un argumento.

La eficacia está bien medida. En 2012, Stefan Hofmann y su equipo, en la Universidad de Boston, revisaron 269 metaanálisis sobre la terapia cognitivo-conductual, la familia de tratamientos a la que pertenece la reestructuración. El apoyo más sólido apareció en los trastornos de ansiedad, la bulimia, los problemas de ira y el estrés general; en la depresión funcionaba bien, aunque no siempre mejor que otros tratamientos. Hay además un matiz que los propios terapeutas cognitivos han tenido que digerir: en algunos ensayos, la parte conductual del tratamiento funciona casi igual de bien sin la reestructuración, como se cuenta en el artículo sobre la activación conductual. Lo razonable es combinar las dos cosas: pensar distinto y actuar distinto se refuerzan.

Para usarla sin terapeuta conviene empezar por situaciones de intensidad media, porque en plena crisis nadie razona. Una o dos hojas al día durante un par de semanas bastan para que aparezcan los patrones: casi todo el mundo repite tres o cuatro distorsiones favoritas, y reconocerlas a la primera es la mitad del trabajo. El registro no sirve para todo. Si el ánimo bajo dura semanas, impide trabajar o dormir, o aparecen ideas de hacerse daño, el paso es consultar con un profesional; en España, el teléfono 024 atiende a cualquier hora a quien tiene pensamientos suicidas o está preocupado por alguien que los tiene.

La activación conductual – La terapia de exposición – La regulación de las emociones – Rumiación mental – La disonancia cognitiva – La indefensión aprendida