La terapia de exposición

La terapia de exposición (en inglés, exposure therapy) es el tratamiento psicológico que consiste en acercarse de forma deliberada, gradual y repetida a lo que produce miedo, sin huir y sin protegerse, hasta que el miedo deja de mandar. Es el tratamiento con más pruebas para las fobias específicas (a los perros, a las alturas, a volar, a las agujas), y el núcleo de los tratamientos eficaces del trastorno de pánico, la ansiedad social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el estrés postraumático. Su lógica cabe en una frase: el miedo se mantiene porque se evita, y se deshace cuando se comprueba en primera persona que lo temido no ocurre o se puede soportar.

La evitación es la pieza que lo explica todo. Quien teme los ascensores y sube por la escalera siente alivio inmediato, y ese alivio refuerza la decisión de evitar, igual que un premio refuerza cualquier conducta en el condicionamiento operante. Pero la evitación tiene un coste oculto: impide descubrir que el ascensor no se habría parado, o que, si se hubiera parado, la angustia habría subido y luego bajado sin que pasara nada grave. La creencia queda intacta, y la próxima vez el miedo es el mismo o mayor. Lo mismo hacen las conductas de seguridad, las pequeñas protecciones con que uno se expone a medias: ir siempre acompañado, llevar una pastilla en el bolso, sentarse cerca de la puerta. Al terminar, la persona atribuye a la protección que no pasara nada, y no aprende que habría salido bien sin ella.

El primer tratamiento documentado es de 1924. Unos años después del experimento del pequeño Albert, en el que John Watson había provocado a un bebé miedo a una rata blanca, la psicóloga Mary Cover Jones trató en Nueva York a Peter, un niño de casi tres años que tenía pánico a los conejos. Mientras Peter comía algo que le gustaba, acercaba un conejo enjaulado un poco más cada día: primero al fondo de la habitación, después a unos metros, luego fuera de la jaula. Al cabo de unas semanas Peter lo acariciaba y lo dejaba jugar con sus dedos. En los años cincuenta, el psiquiatra sudafricano Joseph Wolpe convirtió ese procedimiento en método con el nombre de desensibilización sistemática: una escala ordenada de situaciones temidas, que se recorre de la más fácil a la más difícil mientras el paciente se mantiene relajado.

Lo que vino después demostró que la relajación no era necesaria y que se podía ir más deprisa. En 1989, el psicólogo sueco Lars-Göran Öst publicó los resultados de un tratamiento de una sola sesión, de unas dos horas de media, con veinte pacientes con fobias específicas, en el que el terapeuta primero hacía él mismo cada paso y luego ayudaba al paciente a hacerlo. Nueve de cada diez mejoraron mucho o se recuperaron, y la mejoría se mantenía años después. En 2008, un metaanálisis de Kate Wolitzky-Taylor y sus colegas, con 33 ensayos, confirmó que la exposición superaba tanto al placebo como a los otros tratamientos psicológicos, y que la exposición en vivo daba mejores resultados que la imaginada.

Durante décadas se pensó que la exposición funcionaba por habituación: el miedo sube, se queda uno en la situación, y el miedo baja solo porque el cuerpo no puede mantener la alarma mucho tiempo. La regla práctica era no salir hasta que la ansiedad hubiera bajado a la mitad. En 2014, Michelle Craske y su grupo, en la Universidad de California en Los Ángeles, resumieron dos décadas de investigación que corregían ese modelo. Lo que predice que el miedo no vuelva no es cuánto baja durante una sesión, sino cuánto se viola la expectativa: cuánto difiere lo que ocurre de lo que uno temía que ocurriera. La exposición no borra el viejo aprendizaje del miedo; crea uno nuevo que compite con él, un aprendizaje inhibitorio, y el objetivo es que este segundo sea lo bastante fuerte y lo bastante general para imponerse en cualquier lugar.

De ahí salen las reglas prácticas actuales. Primero, construir una escalera: una lista de diez a quince situaciones relacionadas con el miedo, puntuadas de cero a cien según la angustia que se espera sentir. Para el miedo a los perros, por ejemplo, podría ir desde mirar fotos de perros (20) hasta ver uno atado de lejos (40), pasar a su lado por la acera (60), acariciar a un perro tranquilo que un conocido sujeta (75) y estar en un parque con perros sueltos (90). Segundo, antes de cada paso, escribir qué se teme exactamente que pase y con qué probabilidad («me morderá», 70 %), y al terminar anotar si pasó. Tercero, empezar por un escalón que dé miedo de verdad, hacia la mitad de la escala, y quedarse lo suficiente para que la predicción se ponga a prueba, no hasta que la ansiedad desaparezca. Cuarto, soltar las conductas de seguridad lo antes posible. Quinto, repetir a menudo, mejor varias veces por semana que una al mes, y variar los contextos: distintos perros, distintas calles, a distintas horas, a solas y acompañado.

Hay una idea más que ayuda a quien la practica: la ansiedad no es peligrosa. Las palpitaciones, el sudor, la respiración rápida o la sensación de irrealidad son desagradables pero no dañinas, y aprender a tolerarlas es parte del tratamiento, no un fallo. Por eso en el trastorno de pánico se hacen ejercicios de exposición a las propias sensaciones, como girar en una silla para marearse o respirar por una pajita, hasta comprobar que no llevan al infarto o a la locura que se teme.

Las fobias concretas se pueden tratar con un buen manual y paciencia. El trastorno obsesivo-compulsivo, el estrés postraumático o una ansiedad que impide salir de casa piden un profesional, porque la escalera es más difícil de construir y es fácil convertir la exposición en otra forma de evitación. En todos los casos, el criterio de éxito no es dejar de sentir miedo, sino que el miedo deje de decidir qué se hace.

La reestructuración cognitiva – La regulación de las emociones – El pequeño Albert – Condicionamiento clásico – Afrontamiento – Inmunización conductual