El tratamiento psicológico del insomnio

La terapia cognitivo-conductual del insomnio (en inglés, cognitive behavioral therapy for insomnia, abreviada CBT-I) es un tratamiento psicológico breve, de cuatro a ocho sesiones, que actúa sobre los hábitos y las ideas que mantienen el mal dormir. Las guías clínicas europeas y estadounidenses la recomiendan como primer tratamiento del insomnio crónico en adultos, antes que los somníferos, porque funciona igual o mejor a corto plazo y sus efectos duran después de terminarla, cosa que no ocurre con las pastillas. Sus dos técnicas principales se pueden explicar en una página, y la segunda contradice casi todo lo que hace de forma natural quien no duerme.

Se habla de insomnio crónico cuando cuesta conciliar o mantener el sueño, o uno se despierta demasiado pronto, al menos tres noches por semana durante tres meses o más, y eso afecta al día siguiente: cansancio, irritabilidad, mala concentración. Lo padece de forma crónica en torno a una de cada diez personas adultas. Suele empezar con algo que lo justifica, un disgusto, un cambio de trabajo o una enfermedad, pero se mantiene por otras razones cuando la causa inicial ya ha desaparecido. El psicólogo Arthur Spielman lo describió como un modelo de tres factores: una predisposición, un desencadenante y, sobre todo, lo que la persona hace para compensar, que acaba siendo el problema.

Lo que se hace para compensar es comprensible. Quien duerme mal se acuesta antes, se queda en la cama por la mañana, echa siestas y se pasa los fines de semana recuperando. Todo ello tiene un efecto perverso. Pasar muchas horas en la cama sin dormir reduce la presión de sueño que se acumula durante el día, y fragmenta el que llega. Y la cama se convierte en el lugar donde uno da vueltas, mira el reloj, calcula cuántas horas le quedan y se preocupa por el día siguiente. Por condicionamiento clásico, el dormitorio pasa a disparar alerta en lugar de sueño, y hay quien se duerme en el sofá delante de la televisión y se desvela en cuanto se mete en la cama.

La primera técnica, el control de estímulos, la formuló en 1972 el psicólogo Richard Bootzin para deshacer esa asociación. Tiene pocas reglas. Acostarse solo cuando se tiene sueño, no solo cansancio. Usar la cama únicamente para dormir y para el sexo, no para leer el móvil, ver series o trabajar. Si no llega el sueño en lo que parece un cuarto de hora o veinte minutos, sin mirar el reloj para comprobarlo, levantarse, ir a otra habitación con luz tenue y hacer algo tranquilo hasta que vuelva el sueño, y entonces regresar. Repetirlo tantas veces como haga falta. Levantarse todos los días a la misma hora, también los fines de semana, dure lo que haya durado la noche. Y no echar siestas.

La segunda técnica, la restricción del tiempo en cama, la publicaron Spielman y sus colegas en 1987, y es la más eficaz y la más difícil. Consiste en reducir el tiempo que se pasa en la cama hasta igualarlo con el que de verdad se duerme. Durante una o dos semanas se anota en un diario cuándo se acuesta uno, cuánto tarda en dormirse, cuánto tiempo pasa despierto por la noche y cuándo se levanta. Si el diario dice que se está en la cama ocho horas pero se duermen cinco y media, la ventana de sueño pasa a ser de cinco horas y media (nunca menos de cinco), con una hora fija de levantarse y la de acostarse calculada hacia atrás. Las primeras noches se tiene más sueño durante el día, que es justo lo que se busca: la presión de sueño aumenta y el que llega es más profundo y seguido. Cuando durante una semana se duerme más del 85 o 90 % del tiempo que se está en la cama, la ventana se amplía quince minutos, y así hasta encontrar la cantidad que cada uno necesita.

Las otras piezas del tratamiento son la parte cognitiva y la higiene del sueño. La parte cognitiva revisa las ideas que alimentan la ansiedad nocturna: que hay que dormir ocho horas o el día será un desastre, que una mala noche se nota muchísimo, que el insomnio va a dañar la salud sin remedio. Se trabaja con los métodos de la reestructuración cognitiva, y una idea que ayuda es que el cuerpo compensa: tras una mala noche, la siguiente suele ser más profunda. La higiene del sueño son los consejos conocidos: poca cafeína a partir de mediodía, poco alcohol por la noche (duerme pero fragmenta el sueño de la segunda mitad), ejercicio regular, un dormitorio oscuro, fresco y silencioso, y un rato de transición sin pantallas antes de acostarse. Por sí sola, la higiene del sueño apenas sirve para el insomnio crónico; como acompañamiento de las otras técnicas, sí.

Los resultados están bien medidos. En 2015, James Trauer y su equipo, en Melbourne, reunieron veinte ensayos con 1.162 pacientes. Tras el tratamiento, el tiempo que se tardaba en conciliar el sueño bajaba unos diecinueve minutos de media, el tiempo despierto a mitad de la noche unos veintiséis y la eficiencia del sueño (la proporción de tiempo en la cama que se pasa durmiendo) subía casi diez puntos. El tiempo total de sueño apenas aumentaba al principio, porque la restricción lo recorta; lo que cambiaba era la calidad, y los efectos se mantenían en los seguimientos. La guía europea de 2017, coordinada por Dieter Riemann, recomienda este tratamiento como primera opción para adultos de cualquier edad, y los somníferos solo durante poco tiempo, de dos a cuatro semanas, si la terapia no está disponible o no basta.

La restricción del sueño tiene precauciones. En los primeros días aumenta la somnolencia, y hay que tener cuidado al conducir o manejar máquinas. No se recomienda sin supervisión médica a personas con epilepsia o trastorno bipolar, a quienes la falta de sueño puede desencadenar una crisis, ni a quien tiene signos de otro problema del sueño, como ronquidos fuertes con pausas en la respiración, piernas inquietas o un sueño irresistible durante el día. En esos casos lo primero es consultar. Para el resto, el método tiene una virtud rara: se puede aprender con un libro o un programa en línea, que también han mostrado eficacia en ensayos, y el que lo sigue un par de meses suele quedarse con una herramienta para toda la vida.

La reestructuración cognitiva – La formación de un hábito – La regulación de las emociones – Latencia del sueño – Condicionamiento clásico – Rumiación mental