El efecto placebo

El efecto placebo (en inglés, placebo effect) es la mejoría que experimenta una persona al recibir un tratamiento que no tiene ningún principio activo capaz de producirla, como una pastilla de azúcar o una inyección de suero salino, por el hecho de creer que está siendo tratada. La palabra es la primera persona del futuro del verbo latino placere, «complaceré», y llegó a la medicina por un camino curioso: Placebo Domino in regione vivorum, «complaceré al Señor en la tierra de los vivos», era el verso de un salmo con el que empezaban las vísperas de difuntos, y en la Edad Media se llamaba placebos a los plañideros que se contrataban para cantarlo. En el siglo XVIII, los diccionarios médicos ingleses ya definían el placebo como un remedio dado más para agradar al paciente que para curarlo.

La primera prueba sistemática de que la imaginación podía producir efectos físicos se hizo en París en 1784. El médico alemán Franz Anton Mesmer atraía a la alta sociedad con su magnetismo animal, una supuesta fuerza vital que él decía poder canalizar. Sus pacientes se sentaban alrededor de una gran cuba de madera llena de agua y limaduras de hierro, sujetaban unas varillas metálicas que salían de ella y, a menudo, caían en convulsiones que Mesmer llamaba crisis curativas. El rey Luis XVI nombró una comisión en la que estaban Benjamin Franklin, el químico Antoine Lavoisier y el astrónomo Jean-Sylvain Bailly. Sus experimentos se cuentan entre los primeros ensayos a ciegas de la historia: vendaban los ojos a los pacientes y les decían que estaban siendo magnetizados cuando no lo estaban, o al revés, y llevaban a una persona sensible ante varios árboles, uno solo de ellos supuestamente magnetizado. Las crisis aparecían cuando el paciente creía que lo estaban tratando, no cuando lo trataban. La comisión concluyó que el fluido no existía y que los efectos se debían a la imaginación.

El placebo entró en la medicina moderna con los ensayos clínicos controlados, que se generalizaron tras la Segunda Guerra Mundial. Para saber si un fármaco funciona no basta con ver si los pacientes mejoran: hay que compararlos con otros que reciben algo idéntico en apariencia pero sin principio activo, sin que ni ellos ni los médicos sepan quién recibe qué. En 1955, el anestesista estadounidense Henry Beecher publicó un artículo muy influyente, El placebo poderoso, en el que reunía quince estudios con más de mil pacientes y calculaba que alrededor de un tercio de ellos había mejorado de forma satisfactoria con el placebo. La cifra del 35 % se repitió durante décadas como si fuera una constante de la naturaleza.

Aquella cifra era engañosa. En 1997, Gunver Kienle y Helmut Kiene revisaron los quince estudios de Beecher y encontraron que ninguno demostraba un efecto placebo propiamente dicho, porque no distinguían la mejoría causada por el placebo de la que se habría producido de todas formas. Parte de lo que se ve en el grupo placebo de un ensayo se debe a otras causas, que el diagrama separa.

Para aislar el último componente hace falta un tercer grupo que no reciba nada. En 2001, Asbjørn Hróbjartsson y Peter Gøtzsche analizaron 114 ensayos que incluían ese grupo sin tratamiento y concluyeron que el placebo apenas tenía efecto en los resultados objetivos, como las cifras de tensión arterial o los análisis de sangre, pero sí producía mejorías pequeñas en los resultados que dependen de lo que siente el paciente, sobre todo el dolor. Revisiones posteriores del mismo grupo matizaron la conclusión: los efectos son modestos en promedio, pero pueden ser grandes en ciertos síntomas y en ciertas condiciones.

Mientras tanto, la neurociencia había empezado a demostrar que la respuesta placebo, cuando existe, no es imaginaria. En 1978, Jon Levine y sus colegas mostraron que la naloxona, un fármaco que bloquea los receptores de los opioides, anulaba el alivio que un placebo producía en pacientes operados de una muela: el placebo actuaba liberando endorfinas, los analgésicos propios del cerebro. En 2001, un equipo de la Universidad de Columbia Británica encabezado por Raúl de la Fuente-Fernández observó con tomografía que los enfermos de Parkinson que recibían un placebo liberaban dopamina en el estriado. Los trabajos del neurólogo italiano Fabrizio Benedetti han descrito después varios mecanismos distintos según el síntoma, desde las hormonas hasta el sistema inmunitario, y han mostrado que las expectativas y el aprendizaje previo, como haber tomado antes un fármaco que funcionaba, modulan la respuesta.

El fenómeno tiene un reverso, el efecto nocebo: cuando alguien espera que un tratamiento le siente mal, a menudo experimenta los efectos secundarios descritos en el prospecto aunque tome una pastilla inactiva. En los ensayos de fármacos contra el colesterol, por ejemplo, una parte importante de los dolores musculares que los pacientes atribuyen a las estatinas aparece también cuando toman placebo sin saberlo. El nocebo plantea un dilema a los médicos, obligados a informar de los riesgos sabiendo que la propia información puede provocarlos.

La pregunta ética de siempre, la de si es lícito engañar al paciente para que mejore, recibió en 2010 una respuesta inesperada. Ted Kaptchuk, de la Universidad Harvard, dio a pacientes con síndrome del intestino irritable unas pastillas en un frasco con la etiqueta «placebo», explicándoles que no contenían nada activo pero que los placebos a veces funcionan. Tras tres semanas, el 59 % de ellos refería un alivio adecuado, frente al 35 % de un grupo que no recibía nada. Los placebos sin engaño se han probado después en dolor crónico, fatiga o alergia con resultados prometedores pero todavía discutidos. Lo que parece claro es que el efecto placebo no es un truco para crédulos, sino una prueba de que el contexto del tratamiento, la confianza en quien lo da y el ritual de recibirlo forman parte de la medicina.

Estado de ánimo – Factores psicológicos – Modelo biopsicosocial – Sesgo de confirmación – Correlación ilusoria – Profecía autocumplida