La revisión sistemática

Una revisión sistemática es una investigación que reúne, evalúa y sintetiza todos los estudios disponibles sobre una pregunta concreta siguiendo un método explícito, fijado de antemano y reproducible. Se diferencia de la revisión narrativa, la que suele hacerse en el estado del arte o en los antecedentes de una tesis, en que no depende del criterio de quien la escribe para decidir qué estudios incluir: la búsqueda, la selección y la evaluación siguen reglas documentadas que otro investigador podría aplicar y obtener el mismo resultado. Es la base de la medicina basada en la evidencia, se ha extendido a la educación, la psicología o las políticas públicas, y cada vez más universidades la aceptan como trabajo de fin de grado o de máster.

La idea tiene antecedentes lejanos, como el cirujano naval James Lind, que en 1753 acompañó su célebre ensayo sobre el escorbuto de una revisión crítica de todo lo publicado antes sobre la enfermedad. El impulso moderno llegó en los años setenta: en 1972 el epidemiólogo Archie Cochrane criticó que la medicina no dispusiera de resúmenes críticos y actualizados de los ensayos clínicos, y en 1976 el estadístico Gene Glass acuñó la palabra metaanálisis. En 1992 Elliott Antman y sus colegas mostraron por qué hacía falta: combinando los ensayos por orden de publicación se veía que la eficacia de los fármacos que disuelven los coágulos en el infarto estaba clara desde los años setenta, mientras que los manuales tardaron más de una década en recomendarlos.

Los pasos son siempre los mismos, y se entienden mejor con un ejemplo de trabajo de grado en enfermería. El primero es formular una pregunta precisa, a menudo con el esquema PICO descrito en el artículo sobre la pregunta de investigación: en adultos mayores hospitalizados (P), ¿los programas de movilización temprana (I), frente a la atención habitual (C), reducen la incidencia de delirio (O)? El segundo es redactar un protocolo que fije de antemano los criterios de inclusión y exclusión, las bases de datos y la forma de síntesis, y registrarlo, por ejemplo en PROSPERO u OSF, para que no pueda ajustarse a los resultados. En el ejemplo, los criterios podrían ser ensayos controlados y estudios cuasiexperimentales, en personas de 65 años o más, publicados entre 2010 y 2025, en español, inglés o portugués, que midan el delirio con un instrumento validado.

El tercer paso es la búsqueda en varias bases de datos, con una estrategia escrita que otro pueda repetir. En PubMed, una estrategia para el ejemplo sería (aged OR elderly OR "older adults") AND ("early mobilization" OR "early ambulation" OR "physical activity") AND (delirium) AND (hospitalized OR inpatients), adaptada después a CINAHL, Scopus, LILACS y SciELO, con la fecha de cada búsqueda. Se complementa con la revisión de las referencias de los estudios incluidos y con la literatura gris, como tesis e informes. Todo se exporta a un gestor bibliográfico para eliminar duplicados.

El cuarto paso es el cribado, en dos fases: primero por título y resumen, después por texto completo, idealmente por dos revisores independientes que resuelven sus desacuerdos por consenso o con un tercero. Herramientas gratuitas como Rayyan permiten hacerlo a ciegas y registrar el motivo de cada exclusión. El resultado se resume en el diagrama de flujo PRISMA, con cifras como estas, que son de ejemplo: 1.248 registros encontrados en las bases de datos; 312 duplicados eliminados; 936 registros cribados por título y resumen, de los que se excluyen 874; 62 artículos evaluados a texto completo, de los que se excluyen 47 (21 por no medir el delirio con un instrumento validado, 14 por no tener grupo de comparación, 8 por incluir a menores de 65 años y 4 por ser protocolos sin resultados), y 15 estudios incluidos en la revisión. Esas cifras son las que permiten a un lector juzgar si la búsqueda fue exhaustiva.

El quinto paso es la extracción de datos en una ficha común para cada estudio (autor, año, país, diseño, participantes, intervención, comparación, instrumento, resultado) y la evaluación del riesgo de sesgo con una herramienta estandarizada, como RoB 2 para los ensayos aleatorizados o ROBINS-I para los no aleatorizados. El sexto es la síntesis, que puede ser narrativa, agrupando los estudios por tipo de programa y resumiendo qué encontraron y con qué calidad, o estadística.

Revisión sistemática y metaanálisis no son sinónimos. La revisión sistemática es el procedimiento completo; el metaanálisis es una técnica estadística que puede formar parte de ella y que combina los resultados numéricos de estudios comparables para obtener una estimación conjunta más precisa. Se representa con un diagrama de bosque, en el que cada estudio aparece como un punto con su intervalo de confianza y el resultado combinado como un rombo. En el ejemplo, si ocho de los quince estudios informan de la incidencia de delirio en ambos grupos, podrían combinarse en un riesgo relativo conjunto; si los programas y las medidas son demasiado distintos, lo honesto es quedarse en la síntesis narrativa. Una revisión sistemática sin metaanálisis sigue siendo sistemática.

Desde 2009 estas revisiones se informan siguiendo la declaración PRISMA, actualizada en 2020, que enumera veintisiete elementos que debe contener el informe, y el Manual Cochrane es la referencia metodológica en salud. Hay variantes con reglas propias, como las revisiones de alcance, que mapean lo que existe sobre un tema amplio sin evaluar su calidad y que a menudo son más adecuadas para un trabajo de grado.

Los problemas más frecuentes en los trabajos académicos que se presentan como revisiones sistemáticas son buscar en una sola base de datos, no documentar la estrategia con sus términos y su fecha, hacer la selección una sola persona sin criterios escritos, no evaluar la calidad de los estudios incluidos y sumar resultados de estudios incomparables. Una revisión sistemática no es una revisión bibliográfica más larga, sino una investigación con su propio método.

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