Los números del cólera: John Snow y el mapa de Londres

A finales de agosto de 1854, en el barrio londinense del Soho, la gente empezó a morir a una velocidad que nadie recordaba. Una persona se levantaba sana, por la tarde tenía diarrea y vómitos incontenibles, y al día siguiente estaba muerta, deshidratada, con la piel azulada. Era el cólera. En los tres primeros días murieron 127 vecinos de la calle Broad Street y sus alrededores, y en diez días, más de quinientos. Quien pudo se marchó. Las calles quedaron vacías, con las ventanas cerradas y los carros de los muertos como único tráfico.

La explicación oficial de la época era el miasma: la enfermedad se transmitía por el aire viciado, por el olor de la basura y de las aguas podridas que entonces inundaban Londres. Tenía sentido para quien la sostenía, porque el cólera golpeaba sobre todo los barrios pobres y malolientes. John Snow, un médico de cuarenta y un años conocido sobre todo por anestesiar con cloroformo a la reina Victoria en uno de sus partos, no se lo creía. Había observado que el cólera atacaba primero el intestino, no los pulmones, y sospechaba que entraba por la boca, con el agua. Lo había publicado cinco años antes, y casi nadie le había hecho caso. La epidemia del Soho iba a ser su oportunidad de demostrarlo, y lo haría con una herramienta muy sencilla: contar bien y poner lo contado en un mapa.

Snow consiguió del registro general la lista de los fallecidos con su dirección y se pateó el barrio casa por casa, preguntando a los vecinos de dónde sacaban el agua. Luego hizo algo que hoy parece obvio y entonces no lo era: dibujó cada muerte como una pequeña raya negra sobre un plano de las calles, apilando las rayas delante de cada portal. El resultado es una de las imágenes más famosas de la historia de la medicina.

El mapa no necesita explicación. Las rayas se amontonan alrededor de un punto, la bomba de agua pública de Broad Street, y se van aclarando a medida que uno se aleja de ella. Pero lo que convirtió el mapa en una prueba no fue la mancha negra del centro, que podía explicarse también por el miasma de aquellas calles concretas. Fueron las excepciones, y Snow las persiguió con paciencia de detective.

La primera excepción era una ausencia. Muy cerca de la bomba había un asilo de pobres, el workhouse de Poland Street, con más de quinientos internos, y allí apenas murió nadie: el edificio tenía su propio pozo. También estaba al lado la cervecería Lion, con unos setenta trabajadores, y ninguno murió. El dueño le explicó a Snow que sus hombres tenían derecho a una ración de cerveza y no bebían agua de la bomba. Si la causa hubiera sido el aire del barrio, esos edificios, que respiraban el mismo aire, deberían haber sufrido igual.

La segunda excepción era al revés: muertes lejos de la bomba. Snow investigó varias, y casi todas llevaban de vuelta a Broad Street. Había niños que vivían más cerca de otra bomba pero iban al colegio junto a la de Broad Street. Y estaba el caso más elocuente de todos: una viuda que vivía en Hampstead, a varios kilómetros, y que había muerto de cólera sin pisar el Soho. Snow descubrió que la mujer había vivido antes en Broad Street, le gustaba el sabor de aquella agua y hacía que su hijo le llevara una botella cada día. Una sobrina que la visitó y bebió de la botella murió también, en otro barrio sano de la ciudad.

Con todo eso, el 7 de septiembre Snow se presentó ante los responsables de la parroquia de St. James y les pidió que inutilizaran la bomba. Lo hicieron al día siguiente: le quitaron la palanca. La epidemia ya iba de bajada, porque mucha gente había huido o muerto, y el propio Snow reconoció que era imposible saber cuánto había ayudado ese gesto. Pero la imagen de la palanca retirada se convirtió en el símbolo de la salud pública: un problema colectivo resuelto con datos y con una decisión sencilla.

El Soho fue la escena dramática, pero la prueba estadística más sólida de Snow estaba en otro sitio. En el sur de Londres, dos compañías privadas suministraban agua a las mismas calles, a veces a casas vecinas. Una, la Southwark and Vauxhall, la sacaba del Támesis río abajo, donde desembocaban las cloacas de la ciudad. La otra, la Lambeth, había trasladado su toma río arriba en 1852, a un tramo limpio. Las familias no habían elegido compañía por ningún motivo relacionado con la salud, y vivían mezcladas, ricas y pobres, en las mismas calles y respirando el mismo aire. Era, como lo llamó Snow, un gran experimento natural. Contó las muertes por cólera de 1854 casa por casa, preguntando a cada familia quién le servía el agua, y el resultado fue contundente: en las casas de la Southwark and Vauxhall murieron 315 personas por cada diez mil casas, y en las de la Lambeth, 37. Ocho veces menos, con todo lo demás igual.

Aquí está el corazón de la historia, y es más importante que el mapa. Snow no se conformó con ver que dos cosas coincidían, que es lo que hace una correlación. Buscó una situación en la que lo único que cambiaba era la variable sospechosa, el agua, y todo lo demás quedaba repartido al azar. Es la misma lógica que un siglo después darían los ensayos clínicos aleatorizados, y es la razón por la que hoy se considera a Snow uno de los padres de la epidemiología.

La comunidad médica tardó en darle la razón. Una comisión oficial revisó la epidemia del Soho y concluyó que el agua no lo explicaba todo. El clérigo Henry Whitehead, que conocía a todos los vecinos de la parroquia, se propuso refutar a Snow y acabó convenciéndose: encontró el caso inicial, un bebé que había enfermado a finales de agosto y cuyos pañales se lavaron en un pozo negro que filtraba a menos de un metro del pozo de la bomba. Snow murió en 1858, sin ver aceptada su teoría. Ese mismo año, el Gran Hedor, un verano en que el Támesis olía tanto que el Parlamento no podía sesionar, empujó a construir la red de alcantarillado de Joseph Bazalgette. La hicieron para acabar con el olor, convencidos todavía del miasma, y el cólera fue desapareciendo de los barrios a los que llegaba, por la razón que Snow había dicho.

La moraleja tiene dos caras. La primera es que la estadística más elemental, contar casos y colocarlos donde ocurren, puede salvar vidas si se hace con cuidado, y que una imagen bien elegida convence donde una tabla no llega. La segunda es más sutil: el mapa por sí solo no probaba nada. Lo que lo hizo concluyente fue preguntar por las excepciones y buscar una comparación limpia. Mirar los datos es el primer paso, y el que más se salta, como defendería un siglo después John Tukey con su idea de mirar antes de calcular, pero hay que mirarlos con preguntas.